申请人×××，性别，出生年月日或年龄，民族，职业或工作单位和职务，住址。联系电话：×××

原告×××与被告(请在此写明被告姓名或名称与案件案由)纠纷一案，业经贵院立案受理。因……(请在此写明需由人民法院调查收集证据的原因)，申请人无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条(或最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十三条第一款)之规定，特申请贵院予以调查收集。

证据1．……(请在此写明需由人民法院调查收集的证据名称及被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况)

证明事实：……

证据2．……

此致

漯河市中级人民法院

申请人：  (签名并按指印或盖章)

××××年××月××日