申请执行人．××，男，××族，××年××月××日出生，住××市××××(具体至门牌号)，联系方式：××。

　被申请执行人．××，男，××族，××年××月××日出生，住××市××××(具体至门牌号)，联系方式：××。

申请事项：请求先予执行医疗费×元。

申请理由：申请人与被申请人间××纠纷贵院已于××年××月××日受理，现因申请人生活无法维持(或者是无力支付医疗费用，或者是生产即将停顿，或者是工作无法开展)，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条之规定，申请贵院裁定先予执行，责令被申请人(先行给付一部分／全部给付)款项(或某项物品)。

此致

漯河市中级人民法院

申请人．××(签名或盖章)

××年××月××日

附：证据材料(原件／复印件) ××份